近期，國內(nèi)藥學(xué)同行提出了一個(gè)有趣的問題，引起大家的激烈討論。問題是：在給糖尿病患者輸注葡萄糖時(shí)，是否應(yīng)該在輸液中加入胰島素以防止高血糖？我在藥學(xué)實(shí)踐中沒遇到過這樣的問題，相信大多美國同行也未遇過相同的問題（歡迎分享！）。*中加入胰島素預(yù)防高血糖這種做法在美國并不常見。

本文所指胰島素是普通人胰島素，即唯yi可以靜脈給藥的胰島素類型。

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葡萄糖的一般適應(yīng)癥是什么？

在美國，主要用的是5%*（D5W，以水為溶媒），其主要適應(yīng)癥為低血糖、高鈉血癥、高血糖導(dǎo)致的尿量增多，以及體液置換。此外，葡萄糖也是常用的藥物溶媒，因?yàn)橛行┧幬锱c生理鹽水相容性不佳，是pigg ybacks輸液的基礎(chǔ)。

02

糖尿病及高血糖患者用葡萄糖的原因是什么？

給糖尿病患者用葡萄糖，看起來似乎矛盾，臨床上卻是一個(gè)常用的醫(yī)囑。首先，基于相容性的原因，住院患者的很多用藥可能需要用D5W作為溶媒（比如，*）；其次，一些特定臨床情況（如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)腦水腫的預(yù)防），需要輸注葡萄糖液。這樣的方案也許不是理想的，但是臨床確實(shí)是這樣做的而且也能夠這樣做。

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需要輸注多大劑的葡萄糖？

以高鈉血癥為例，80歲的老年男性、神志異常、鈉離子濃度165 mEq/L（165mmol/L），需要24小時(shí)內(nèi)輸入3670 mL D5W來糾正鈉濃度進(jìn)一步計(jì)算，相當(dāng)于24小時(shí)輸入183.5 g葡萄糖，這個(gè)用量到底大不大呢？

關(guān)于將胰島素加入*預(yù)防高血糖的文獻(xiàn)資料非常少，有幸可以在全腸外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition,TPN）方面找到一些證據(jù)。在2004年美國腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）發(fā)布的一項(xiàng)報(bào)告中，*糖尿病患者以及應(yīng)激高血糖患者使用TPN首日葡萄糖用量不超過150~200 gm。

回到剛才的案例，葡萄糖的用量在這個(gè)范圍之內(nèi)，而且需要用到葡萄糖的適應(yīng)癥（如上所述）大都為短期治療（例如，糾正高鈉血癥的時(shí)間一般小于24~48小時(shí)）。

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是否可以將胰島素加入D5W藥物溶液中進(jìn)行輸注？

國內(nèi)藥師提到將胰島素加入D5W中以預(yù)防糖尿病患者高血糖的這種現(xiàn)象在美國幾乎是不存在的。

胰島素是生物制劑，pH或者滲透壓的改變?nèi)菀讓?dǎo)致蛋白變性或生化反應(yīng)，這種操作不安全而且沒有證據(jù)支持，有可能會(huì)給患者帶來傷害。

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將胰島素加入D5W的藥物溶液中進(jìn)行輸注有哪些潛在的風(fēng)險(xiǎn)？

除了剛提到的胰島素生化性質(zhì)方面不相容的問題，還有兩大安全性方面的考慮。

一是在每次使用含有胰島素的葡萄糖溶液之前進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)不容易實(shí)現(xiàn)，直接應(yīng)用上述溶液增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于那些已在皮下注射胰島素或者/合用口服降糖藥的患者、治療前血糖正常或者偏低的患者，尤其要注意。

二是胰島素能夠促進(jìn)鉀的內(nèi)流，導(dǎo)致低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，這也是需要特別考慮的一個(gè)方面。急癥患者的血鉀水平容易波動(dòng)、有些患者可能存在一些不可預(yù)測(cè)的導(dǎo)致低血鉀的因素（如治療相關(guān)的惡心嘔吐），對(duì)于這些患者需要特別關(guān)注低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。

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將胰島素加入D5W的藥物溶液中進(jìn)行輸注是否具有臨床價(jià)值？

既然在TPN里可加胰島素（TPN中加胰島素也存在爭(zhēng)議，見表1），那在葡萄糖輸液里加胰島素似乎也合理，因?yàn)檫@兩種輸液都含有葡萄糖，都可能升高血糖，但事實(shí)上二者之間存在著本質(zhì)的區(qū)別。

首先，從目的上看，TPN是為那些無法通過其他途徑進(jìn)食的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，而D5W是糾正像如高鈉血癥、低血糖這樣的病理狀況。TPN中加入胰島素目的是治療高血糖，并非預(yù)防，因?yàn)閷?duì)于這一類的患者通過減小葡萄糖不耐受的影響保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入是一個(gè)基本的治療原則。

此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者TPN時(shí)雖然可以通過皮下注射基礎(chǔ)的和定期調(diào)整劑量的胰島素、或按需給胰島素來控制血糖，但在胰島素皮下注射的量很大的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)考慮將普通胰島素加入TPNs中給藥。然而，其實(shí)將胰島素和TPN分開給予更為安全且經(jīng)濟(jì)，可以避免因輸液過程中出現(xiàn)低血糖需要提前停藥而導(dǎo)致的藥物浪費(fèi)。

另外還有一個(gè)區(qū)別是，與TPN相比葡萄糖液給藥時(shí)間短，輸液期間出現(xiàn)輕微短暫的血糖升高可能不需要胰島素的介入，以及達(dá)不到要在輸液中加入胰島素的程度。對(duì)于上述高鈉血癥的例子，糾正高鈉血所用葡萄糖量ASPEN的*（使用TPN的患者）是每日不超過200 g。

過度的血糖控制與預(yù)后不良相關(guān)，提前給予（預(yù)防性使用）胰島素引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于不給胰島素出現(xiàn)的高血糖風(fēng)險(xiǎn)。只有在靜脈給葡萄糖后血糖水平確實(shí)高于控制目標(biāo)時(shí)才可給予胰島素，這時(shí)胰島素可單獨(dú)給（通常采用皮下或者靜脈給藥，依特定臨床情況而定）并且要小心滴定劑量，已在使用胰島素的患者這時(shí)可以調(diào)整給藥。

基于上述原因，D5W中加胰島素以預(yù)防高血糖，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)超過了可能的獲益，尤其是在存在可替代方案的情況下。目前不能被證明其臨床價(jià)值。

“

"只有在滿足患者需求非常必要的情況下才給予混合，而絕不是為了工作的方便。"